Zaznacz stronę
Wypadek przy pracy: kiedy ZUS może odmówić świadczeń
22 Sty, 2021
Kamil Brodalka

Polski system ubezpieczeń społecznych jest skonstruowany w taki sposób, że niemal każda aktywność zawodowa wiąże się z obowiązkiem podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu i opłacania z tego tytułu składek do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Ten obowiązek jest ściśle związany z prawem ubezpieczonego do otrzymania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku zaistnienia wypadku przy pracy.

Ubezpieczony może domagać się z ZUS m.in. zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego w wysokości 100% podstawy wymiaru (tj. w wysokości, która odpowiada w przybliżeniu normalnego wynagrodzeniu otrzymywanemu przez ubezpieczonego w okresie poprzedzającym wypadek przy pracy), a także jednorazowego odszkodowania.

Ubezpieczeni obawiają się jednak często, że ZUS odmówi im prawa do należnych świadczeń z błahego powodu. Zaznaczyć jednakże należy, że ZUS nie może wydawać decyzji w sposób uznaniowy. ZUS może odmówić prawa do świadczeń tylko w przypadkach przewidzianych przez odpowiednie przepisy.

ZUS odmawia prawa do świadczeń najczęściej wtedy, kiedy kwestionuje zaistnienie tzw. pozytywnych przesłanek do jego wypłaty. ZUS może kwestionować w szczególności, że w ogóle doszło do wypadku przy pracy, że powstała niezdolność do pracy albo uszczerbek na zdrowiu. Jednakże, istnieje także kilka negatywnych przesłanek formalnych, z powodu których ubezpieczony może stracić prawo do świadczeń.

Przykładowo, ZUS ma prawo odmówić ubezpieczonemu prawa do świadczeń w postaci zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i jednorazowego odszkodowania w przypadku istnienia zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł do czasu spłaty całości zadłużenia, ale tylko w przypadku ubezpieczonych prowadzących pozarolniczą działalność i osób z nimi współpracującym, duchownych będących płatnikami składek na własne ubezpieczenia oraz członkom ich rodzin (art. 6 ust. 2 i 3 ustawy wypadkowej). Zadłużenie w składkach może doprowadzić do przedawnienia części świadczeń, jeśli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku.

Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności do pracy (art. 8 ust 3 ustawy wypadkowej).

Nadto, ZUS ma prawo odmówić świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, albo jeśli ubezpieczony, który będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (art. 21 ust. 1 i 2 ustawy wypadkowej).

ZUS odmawia prawa do świadczeń także w przypadku, jeśli zaistniały jakieś braki formalne w dokumentacji, tj. gdy ubezpieczony nie przedstawi protokołu powypadkowego lub karty wypadku, w protokole lub karcie wypadku zdarzenie nie zostało uznane za wypadek, albo gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne (art. 22 ust. 1 ustawy wypadkowej).

Powyższe wskazuje więc, że wydając decyzje o prawie do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego ZUS nie może kierować się uznaniowością, lecz musi przestrzegać obowiązujących przepisów prawa i na nich opierać swoje rozstrzygnięcia. Jeśli ubezpieczony uległ wypadkowi przy pracy i nie zaistniały żadne przesłanki negatywne do przyznania świadczenia, ZUS nie może odmówić wypłaty.

Jeżeli uległeś wypadkowi przy pracy skontaktuj się z naszymi Adwokatami specjalizującymi się w wypadkach przy pracy i dowiedz się jakie prawa przysługują Ci z tego tytułu.

Adwokat Kamil Brodalka, specjalista prawa pracy i ubezpieczeń społecznych

tel. + 48 794 432 232

e-mail k.brodalka@pirozek.pl